Dilemas de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada / Dilemmas of heart failure with preserved ejection fraction / Dilemas da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) y reducida presentan marcadas diferencias. Mientras que la última tiene un algoritmo diagnóstico y terapéutico desde hace años, con guías y fármacos que mejoran su pronóstico, la ICFEp no solo presenta dificultades para llegar al diagnóstico, sino que tampoco hay fármacos que hayan demostrado disminuir la mortalidad. En esta revisión se hace un abordaje amplio de la ICFEp, comenzando por definirla y distinguirla de la disfunción diastólica. Se describe el gold standard para su diagnóstico invasivo y se analizan los scores no invasivos recientemente desarrollados que estiman la probabilidad de tener la enfermedad. A través del análisis de las comorbilidades frecuentemente asociadas, se describen los mecanismos fisiopatológicos implicados. Asimismo, se detallan los fenotipos propuestos para agrupar pacientes y diseñar ensayos clínicos con fármacos que prueben disminuir la mortalidad. Por último, se reseñan las medidas terapéuticas no farmacológicas y farmacológicas recomendadas.

Heart failure with preserved and reduced ejection fraction have significant differences. While the latter has had a diagnostic and therapeutic algorithm for years, with guidelines and drugs that improve its prognosis, heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) not only presents difficulties in reaching a diagnosis, but also there are no drugs that have been proven to be effective in reducing mortality. In this review, a broad approach to HFpEF is made, beginning by defining it and distinguishing it from diastolic dysfunction. The gold standard for its invasive diagnosis is described and recently developed non-invasive scores that estimate the probability of having the disease are analyzed. Through the analysis of the frequently associated comorbidities, the pathophysiological mechanisms involved are described. Likewise, the phenotypes proposed to group patients and design clinical trials with drugs that try to reduce mortality are detailed. Finally, the recommended non-pharmacological and pharmacological therapeutic measures are outlined.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) e reduzida apresentam diferenças marcantes. Enquanto esta última conta com um algoritmo diagnóstico e terapêutico há anos, com diretrizes e medicamentos que melhoram seu prognóstico, a ICFEp não só apresenta dificuldades no diagnóstico, mas nenhum há medicamentos que tenham demonstrado reduzir a mortalidade. Nesta revisão, é feita uma abordagem ampla da ICFEp, começando por defini-la e distinguindo-a da disfunção diastólica. O padrão ouro para seu diagnóstico invasivo é descrito e são analisados os escores não invasivos recentemente desenvolvidos que estimam a probabilidade de ter a doença. Através da análise de comorbidades frequentemente associadas, são descritos os mecanismos fisiopatológicos envolvidos. Da mesma forma, são detalhados os fenótipos propostos para agrupar pacientes e desenhar ensaios clínicos com medicamentos que podem ser mostradas para reduzir a mortalidade. Por fim, são delineadas as medidas terapêuticas não farmacológicas e farmacológicas recomendadas.

Parâmetros Ecocardiográficos Simples são Fortes Preditores de Risco Cardiovascular em Indivíduos Assintomáticos: Coorte Elsa-Brasil / Simple Echocardiographic Parameters are Strong Predictors of the Cardiovascular Risk in Asymptomatic Individuals: Elsa-Brasil Cohort

Resumo Fundamento vários estudos avaliam alterações ecocardiográficas como preditores de risco cardiovascular; entretanto, nenhum associa risco cardiovascular global com alterações ecocardiográficas em brasileiros. Objetivo Este estudo avalia a associação entre risco cardiovascular global (ASCVD) e achados ecocardiográficos como hipertrofia ventricular esquerda (HVE), disfunção diastólica (DDVE) e aumento do volume do átrio esquerdo (AE). Métodos A população foi composta por participantes do ELSA-Brasil que realizaram ecocardiografia entre 2008 e 2010 (n = 2.973). Eram assintomáticos e não tinham história de doença cardiovascular (DCV). O escore ASCVD foi calculado em dois períodos: 2008-2010 e 2012-2014. Razões de prevalência (RP) foram estimadas com intervalos de confiança (IC) de 95%. Resultados Evidenciou-se associação entre alterações ecocardiográficas e alto risco cardiovascular global (escore ASCVD ≥ 7,5) nos dois períodos do estudo, separadamente. O risco global combinado (baixo risco no primeiro período e alto risco no segundo período) teve associação significativa apenas com DDVE (RP = 3,68; IC 95%: 2,63-5,15) e HVE (RP = 2,20; IC 95%: 1,62-3,00). Conclusão Alterações ecocardiográficas (DDVE, HVE e aumento do volume do AE) são preditores independentes de risco cardiovascular em adultos brasileiros sem DCV prévias.

Abstract Background Several studies have evaluated echocardiographic abnormalities as predictors of cardiovascular risk; however, none have associated the global cardiovascular risk with echocardiographic abnormalities in the Brazilian population. Objective This study evaluates the association between the global cardiovascular risk (ASCVD score) and three echocardiographic abnormalities: left ventricular hypertrophy (LVH), left ventricular diastolic dysfunction (LVDD), and increased left atrium (LA) volume. Methods The study population was composed of participants from ELSA-Brasil who underwent echocardiography between 2008 and 2010 (n = 2973). They were asymptomatic and had no history of cardiovascular disease. The ASCVD score was calculated in two periods: 2008-2010 and 2012-2014. Prevalence ratios (PR) were estimated with 95% confidence intervals (CI). Results There is an association between echocardiographic abnormalities and high global cardiovascular risk (ASCVD score ≥ 7.5) in both study periods, separately. The combined global risk (low risk in the first period and high risk in the second period) was significantly associated only with LVDD (PR = 3.68, CI 95% 2.63-5.15) and LVH (PR = 2.20, 95% CI 1.62-3.00). Conclusion Echocardiographic abnormalities (LVDD, LVH, and increased LA volume) are independent predictors of cardiovascular risk in Brazilian adults.

Falla cardiaca con fracción de eyección preservada: generalidades y aproximación en el perioperatorio / Heart failure with preserved ejection fraction: overview and perioperative management / Falência cardíaca com fração de ejeção preservada: generalidades e abordagens no perioperatório

Resumen: La falla cardiaca con fracción de eyección preservada es frecuente y de difícil abordaje perioperatorio en población adulta. Es un síndrome clínico complejo con alteraciones estructurales y funcionales cardiacas con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (FEVI) ≥ 50 %. Los biomarcadores, la ecocardiografía, el cateterismo cardiaco y otros métodos no invasivos confirman el diagnóstico. Actualmente no existe manejo específico efectivo comparado al de la falla con FEVI reducida. Objetivo: Elaborar una revisión de la literatura sobre la falla cardiaca con fracción de eyección preservada y sus implicaciones anestésicas. Métodos: Se realizó una revisión no sistemática de la literatura en las siguientes bases de datos: Pubmed/Medline, LILACS, ScienceDirect. Resultados: La falla cardiaca con fracción de eyección preservada es una entidad común con una prevalencia entre 36,9 % y más del 50 % del total de pacientes. La fisiopatología incluye alteraciones diastólicas del ciclo cardiaco incluyendo las fases de relajación y de compliance ventricular. Desde el punto de vista anestésico se debe mantener el ritmo sinusal en arritmias, controlar la respuesta cronotrópica, evitar congestión pulmonar, manejar específicamente las etiologías-comorbilidades, conservar presiones de llenado ventricular y lograr estabilidad hemodinámica. Conclusión: Los pacientes con este síndrome representan un reto anestésico. El manejo incluye tratamiento específico de las etiologías, comorbilidades y fenotipos. A diferencia de la falla cardiaca con fracción de eyección reducida, no existen terapias que disminuyan la mortalidad, por lo que se requieren nuevos fármacos y estudios clínicos que mejoren las perspectivas anestésicas y el abordaje terapéutico.

Abstract: Heart failure with preserved ejection fraction (HFPEF) is frequent and challenging to manage in the adult population during the perioperative period. It is a complex clinical syndrome with structural and functional cardiac abnormalities with left ventricular preserved ejection fraction (LVPEF) ≥ 50%. Biomarkers, echocardiography, cardiac catheterization, and other noninvasive methods confirm the diagnosis. Currently, there is no specific effective management compared to failure with reduced LVPEF. Aim: To prepare a literature review of HFpEF and its anesthetic implications. Methods: A non-systematic literature review was carried out in the following databases: Pubmed/Medline, LILACS, ScienceDirect. Results: HFpEF is a common entity with a prevalence between 36.9 % and more than 50 % of all patients. The pathophysiology includes diastolic alterations of the cardiac cycle, including relaxation and ventricular compliance phases. From the anesthetic point of view, sinus rhythm should be maintained in arrhythmias, chronotropic response controlled, pulmonary congestion avoided, etiologies/comorbidities specifically managed, ventricular filling pressures preserved, and hemodynamic stability achieved. Conclusion: Patients with HFPEF represent an anesthetic challenge. Management includes specific treatment of etiologies, comorbidities, and phenotypes. Unlike heart failure with reduced ejection fraction, there are no therapies that reduce mortality, so new drugs and clinical studies are required to improve anesthetic prospects and therapeutic management.

Resumo: Introdução: A falência cardíaca de ejecção preservada é frequente e de difícil abordagem perio-peratória na população adulta. É uma síndrome clínica complexa com alterações estruturais e funcionais cardíacas de ejeção do ventrículo esquerdo preservada (FEVI) ≥ 50 %. Os biomarcadores, a ecocardiografia, o cateterismo cardíaco e outros métodos não invasivos confirmam o diagnóstico. Atualmente, não há manejo específico efetivo comparado à da falência com FEVI reduzida. Objetivo: Elaborar uma revisão da literatura sobre falência cardíaca com fração de ejeção preservada e suas implicações anestésicas. Métodos: Foi realizada uma revisão não sistemática da literatura nas bases de dados: PubMed/Medline, LILACS, ScienceDirect. Resultados: A falência cardíaca com fração de ejeção preservada é uma entidade comum com uma prevalência entre 36,9 % e mais de 50 % do total de pacientes. A fisiopatologia inclui alterações diastólicas do ciclo cardíaco incluindo as fases de relaxamento e de complacência ventricular. Do ponto de vista anestésico, deve-se manter o ritmo sinusal em arritmias, controlar a resposta cro-notrópica, evitar congestão pulmonar, lidar em específico com as etiologias-comorbidades, conservar pressões de fibrilação ventricular e atingir estabilidade hemodinâmica. Conclusão: Os pacientes com essa síndrome representam um desafio anestésico. O manejo inclui tratamento específico das etiologias, comorbidades e fenótipos. À diferença da falência cardíaca com fração de ejeção reduzida, não existem terapias que diminuam a mortalidade; portanto, são exigidos novos fármacos e estudos clínicos que melhorem as perspectivas anestésicas e a abordagem terapêutica.

Comportamento cardiovascular de idosos submetidos a colecistectomia laparoscópica / Cardiovascular behavior of elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy

Introdução: Existe uma alta prevalência de disfunção diastólica na população com mais de 60 anos. A cirurgia laparoscópica pode gerar alterações hemodinâmicas importantes. O comportamento da função diastólica da população idosa frente a essas alterações é desconhecido. Método: Para estudar as variáveis hemodinâmicas e avaliar a função diastólica pela ecocardiografia transesofágica durante as cirurgias de colecistectomia laparoscópica em pacientes com mais de 60 anos, os dados foram coletados e analisados em três momentos distintos: antes, durante e após o pneumoperitônio. Comparações entre grupos de comorbidades e medicamentos para obter correlações com possíveis fatores de proteção ou agravantes. Resultados: Houve notória prevalência de algum grau de disfunção diastólica na amostra estudada. A pressão de insuflação de CO2 de 13 mmHg resultou em elevação da pressão arterial diastólica e menor diâmetro da veia cava inferior, sem grandes alterações da função diastólica em pacientes idosos em geral. ECG alterado anterior relacionado com enchimento do ventrículo esquerdo prejudicado durante o pneumoperitônio. O uso de bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da enzima de conversão da angiotensina e antagonistas do receptor AT2 mostrou potencial proteção contra o aumento da pressão arterial induzido pelo pneumoperitônio. Conclusão: A laparoscopia é geralmente segura em idosos, mas pode prejudicar a função diastólica em situações específicas. Esses pacientes requerem cuidados perioperatórios diferenciados pelos maiores riscos e particularidades

Background: There is a high prevalence of diastolic dysfunction in the population over 60 years of age. Laparoscopic surgery can generate important hemodynamic changes. The behavior of elderly population diastolic function in face of these changes is unknown. Method: To study hemodynamic variables and assess diastolic function by transesophageal echocardiography during laparoscopic cholecystectomy surgeries in patients over 60 years old, data were collected and analyzed at three different times: before, during and after pneumoperitoneum. Comparisons between groups of comorbidities and medications to obtain correlations with possible protective or aggravating factors. Results: There was a notorious prevalence of some degree of diastolic dysfunction in the studied sample. A CO2 insufflation pressure of 13 mmHg resulted in raises in diastolic blood pressure and smaller inferior vena cava diameter, without great alterations regarding diastolic function in elderly patients in general. Previous altered ECG related with impaired left ventricle filling during pneumoperitoneum. The use of calcium channel blockers, angiotensin converting enzyme inhibitors and AT2 receptor antagonists showed potential protection against the pneumoperitoneum-induced increase in blood pressure. Conclusion: Laparoscopy is generally safe in elderly, but can impair diastolic function in specific situations. These patients require differentiated perioperative care due to their greater risks and particularities

La disfunción diastólica en pacientes hipertensos no es debida a hipertrofia ventricular izquierda / Diastolic dysfunction in hypertensive patients is not due to left ventricular hypertrophy / A disfunção diastólica em pacientes hipertensos não é devida à hipertrofia ventricular esquerda

Introducción. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es una complicación frecuente en hipertensión arterial y se puede acompañar de disfunción diastólica (DD). Objetivos. Determinar la prevalencia de DD en pacientes hipertensos (HT) sin HVI. Material y métodos. Se incluyeron 98 pacientes con HT, 66 pacientes sin HVI y 32 pacientes con HVI medida por método de Devereux, considerándose HVI un índice de masa ventricular izquierda >110 g/m2 en mujeres y 125 g/m2 en hombres. Se efectuó Doppler pulsado del orificio valvular mitral y se midió la relación velocidad instantánea pico E/velocidad instantánea pico A (VE/VA) y el tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV), ambos fueron corregidos por edad, y Doppler tisular del septum interventricular, midiéndose la relación velocidad instantánea pico E´/velocidad instantánea pico A´ (VE´/VA´) y velocidad instantánea pico E/velocidad instantánea pico E´ (VE/VE´). Resultados. Edad media: 60,3±36,7 años; sexo masculino: 45 pacientes (45,9 %); 8 pacientes diabéticos (8,2%). La tabla presenta los resultados de la evaluación de función diastólica. Conclusiones. 1) Alta frecuencia de DD en pacientes HT sin HVI. 2) La única diferencia en la función diastólica entre pacientes HT sin y con HVI es la mayor presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo expresada por VE/VE´. 3) La HVI no es la causa de DD en pacientes HT.

Background. Left ventricular hypertrophy (LVH) is a common complication of hypertension and may be associated with diastolic dysfunction (DD). Objectives. To determine the prevalence of DD in hypertensive (HT) patients without LVH. Methods and material. 98 HT patients were included, 66 with LVH and 32 without LVH measured by the method ofDevereux, LVH was considered a left ventricular mass index >110 g/m2 in women and 125 g/m2 in men. Mitral valve orifice pulsed Doppler was performed and it was measured the peak instantaneous velocity ratio E/A (VE/VA) and isovolumetric relaxation time (IVRT), both were corrected by age; and tissue Doppler of the interventricular septum was also preformed, and it was measured the peak instantaneous velocity ratio E'/A' (VE'/ VA') and instantaneous velocity peak E/E' (VE/VE'). Results. Mean age 60.3±36.7 years, male 45 patients (45,9%), 8 diabetic patients (8.2%). The table presents the results of the assessment of diastolic function. Conclusions. 1) High frequency of DD in HT patients without LVH, 2) The only one difference between patients with and without LVH was the higher end diastolic left ventricular pressure in the first showed by VE/VE´, 3) LVH is not the cause of DD in HT patients.

Introdução. .A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é uma complicação comum da hipertensão e pode estar associada com disfunção diastólica (DD). Objetivos. Determinar a prevalência de DD em pacientes hipertensos (HT) sem HVE. Material e métodos. Foram incluídos 98 pacientes HT, 66 pacientes sem HVE e 32 pacientes com HVE medida pelo método de Devereux, considerando HVE um índice de massa ventricular esquerda >110 g/m2 em mulheres e 125 g/m2 em homens. Foi realizado Doppler pulsado do orifício da válvula mitral, e foi medida a razão velocidade instantânea pico E / velocidade instantânea pico A (VE/VA) e tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV), ambos foram corrigidos pela idade; e Doppler tecidual do septo interventricular, e foi medida a taxa de pico de velocidade instantânea E'/ pico de velocidade instantânea A' (VE'/VA') e de pico e velocidade instantânea E / pico de velocidade instantânea E' (VE/VE'). Resultados. A média de idade 60,3 ± 36,7 anos, 45 pacientes do sexo masculino (45,9%), 8 pacientes diabéticos (8,2%). A tabela apresenta os resultados da avaliação da função diastólica Conclusões. 1) Alta freqüência de DD em pacientes com hipertensão sem HVE; 2) A única diferença na função diastólica entre pacientes com hipertensão sem e com HVE é maior a pressão diastólica ventricular esquerda expressa por VE/VE'; 3) HVE não é causa do DD em pacientes com hipertensão.

Miocardiopatias restritivas / Restrictive cardiomyopathies

As miocardiopatias restritivas constituem um grupo heterogêneo de doenças que acometem o músculo cardíaco que tem em comum os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva. Disfunção diastólica com função sistólica preservada é, com frequência única anormalidade ecocardiográfia que pode ser observada, embora a disfunção sistólica e espessamento das paredes possam também ser uma parte integral de algumas patologias específicas, particularmente em casos mais avançados, tais como a infiltração amiloide do coração e hemocromatose. De longe, a maioria das cardiopatias restritivas é secundária as desordens sistêmicas tais como amioloidose, hemocromatose, sarcoidose, esclerodermia, doenças de depósios, síndrome hipereosinofilica e endomiocardiofibrose. Bem mais rara é a miocardiopatia restritiva idiopática, diagnóstico realizado na ausência de doença sistêmica, através de biópsia ou necropsia. O diagnóstico da miocardiopatia restritiva é baseado em história clínica, examo físico, eletrocardiograma, radiografia de tórax, ecocardiografia, ressonância nuclear magnética e biópsia emdomiocárdica. Devido à sua grande disponibilidade, o ecocardiograma é provavelmente o exame mais importante para investigar e detectar a disfunção ventricular esquerda, deve ser realizado precocemente e por operador familiarizado com a grande variedade de etiologias. Finalmente o diagnóstico diferencial com pericardite constritiva é necessário.

Restrictive cardiomyopathies constitute a heterogeneous group of heart muscle conditions that all have, in common, the symptoms of heart failure. Diastolic dysfunction with preserved systolic function is often the only echocardiography abnormality that may be noted, although systolic dysfunction may also be a complete part of some specific pathologies, particularly in the most advanced cases such as amyloid infiltration of the heart and hemochromatosis. By far, the majority of restrictive cardiomyopathy are secondary to a systemic disorder such as amyloidosis, sarcoidosis, scleroderma, hemochromatosis, eosinophilic heart disease or endomyocardial fibrosis. The most uncommon diagnosis of idiopathic restrictive cardiomyopathy is supported only by the absence of specific pathology on either endomyocardial biopsies or at post-mortem. Restrictive cardiomyopathy is diagnosed based on clinical data, physical examination, electrocardiogram, chest X-ray, echocardiography, and magnetic resonance imaging and endomyocardil biopsy. With its broad availability, echocardiography is probably the most Important investigation to Identify the left ventricular dysfunction and should be performed early and by groups that are familiar with the broad variety of etiologies. Finally, the deferential diagnosis from constrictive pericarditis may be necessary.

Comparação da função diastólica entre o pré e pós-operatório de pacientes portadores de estenose aórtica ou insuficiência aórtica, baseados em dados bioquímicos e ecocardiográficos / Comparing after and before aortic valve replacement diastolic function in patients with aortic stenosis (AS) or aortic regurgitation(AR)

INTRODUÇÃO: Avaliação da função diastólica de pacientes portadores de estenose ou insuficiência aórtica submetidos à troca valvar. OBJETIVOS: Avaliação da função diastólica através da análise do NTpró-BNP como método não invasivo para caracterização da insuficiência cardíaca diastólica, comparando com os dados ecocardiográficos através do Doppler Pulsado em Fluxo Mitral, Doppler Pulsado em Veias Pulmonares e Doppler Tecidual em portadores de IAO e EAO. MÉTODOS: Foram avaliados 63 pacientes, 32 pacientes com IAO (25 pacientes do sexo masculino e 7 do sexo feminino), 31 pacientes com EAO (11 pacientes do sexo masculino e 20 pacientes do sexo feminino). As variáveis foram comparadas na média entre os pacientes portador de IAO e EAO no pré e pós-operatório. RESULTADOS: A idade dos pacientes variou de 21 a 81 com média de 55 anos. Observa-se diferença quanto à média de idades entre as diferentes patologias (t-Student p< 0,0001). Os pacientes com IAO apresentam uma média de idade igual a 45,7±14,3 com variação entre 21 e 79 anos e os pacientes com EAO apresentam uma média de idade igual a 61,5±14,7 com variação entre 21 e 81 anos. Na IAO em relação à disfunção diastólica tivemos os seguintes dados com significância estatística do pré para o pós-operatório (6 meses): TRIV (p=0,0011), diferença entre Tempo de onda A mitral e onda A pulmonar (p=0,0097), Vol. Sistólico de AE (p=0,0019), Vol Sistólico de AE Indexado (0,0011), Vol. Diastólico de AE (p=0,0110), DDVE (p<0,0001), DSVE (p<0,0001), VSF (p<0,0001), VDF (p<0,0001), Massa Indexada de VE (p<0,0001) e Relação Volume/Massa do VE (p<0,0001). Na EAO em relação à disfunção diastólica tivemos os seguintes dados com significância estatística do pré para o pós-operatório (6 meses): E/E (p=0,0379), TRIV (p=0,0072), diferença entre o tempo de onda A mitral e tempo de onda A pulmonar (p=0,0176), Vol sistólico de AE(p=0,0242), Vol. Sistólico de AE indexado (p=0,0237), FEdeAE (p=0,0339), DDVE (p=0,0002), DSVE (p=0,0085),...

INTRODUCTION: Assessment of diastolic function in patients with aortic stenosis or aortic regurgitation waiting for aortic valve replacement. OBJECTIVE: Assesment of diastolic function with Doppler methods: Doppler signals from transvalvar mitral inflow, tissue Doppler imaging (TDI) and Doppler in pulmonary veins (DPV) correlating with serum brain peptide natriuretic (NTproNP) before and 6 months after aortic valve replacement (AVR). METHODS: We have analyzed 63 patients, 32 with AR (25 males and 7 females), 31 AS (11 males and 20 females). The indices were compared with AS and AR before and after AVR. RESULTS: The ages of patients ranged from 21 to 81 mean age was 55 years old. We have seen difference between mean age of AS and AR (t-Student-p<0.0001). Patients with AR have had mean age 45.67 plus/minus 14.28, range 21 to 79 years old and patients with AS have had mean age 61.50 plus/minus 14.72, range 21 to 81 years old. The patients who had AR the indices showed differences: Isovolumetric Relaxation Time IRT(p=0.0011), Diference between the pulmonary A wave duration and mitral A duration (p=0.0097), Left Atrial Systolic Volume (p=0.0019), Left Atrial Systolic Volume Index(p=0.0011), Left Atrial Diastolic Volume (p=0.0110), Left Ventricular Diastolic Diameter (p<0.0001), Left Ventricular Systolic Diameter (p<0.0001), End Systolic Volume (p<0.0001), End Diastolic Volume (p<0.0001), Left Ventricular Mass Index (p<0.0001) and Left Ventricular Volume and Left Ventricular Mass Index ratio (p<0.0001). Analyzing patients with AS the indices who showed differences: (The ratio of mitral velocity to early diastolic velocity of the mitral annulus) E/E (p=0.0379)(Isovolumetric Relaxation Time)(p=0.0072) IRT, Diference between the pulmonary A wave duration and mitral A duration (p=0.0176), Left Atrial Sistolic Volume (p=0.0242), Left Atrial Systolic Volume Index (p=0.0237), Left Atrial Ejection Fraction (p=0.0339) Left Ventricular Diastolic Diameter (p=0.0002),...